…azaz, amit az ismétlődő vetélésről, az okokról, a kivizsgálásról és a kezelés új lehetőségeiről érdemes megismerni

A babavárás egy nő életének talán legboldogabb és leggondtalanabb időszaka. Vannak azonban helyzetek, amikor erre a csodálatos érzésre árnyék vetül. Sajnos napjainkban Magyarországon 9000-14000 várandós vetél el évente, ami a felismert terhességek 10-15%-át jelenti. A probléma tehát még népegészségügyi szempontból is jelentős, nem is beszélve arról a hatalmas lelki teherről, melyet a nők, a párok, a családok viselnek egy-egy ilyen szomorú élethelyzetben.
Aki egyszer megpróbálta, biztosan megpróbálja mégegyszer. Bizonyos azonban, hogy egy sikertelen terhesség után az első 12 hét – a legkritikusabb időszak – aggodalommal és szorongással telik, még akkor is, ha az ember maximális támogatást kap kedvesétől, családjától vagy orvosától.
Vajon mennyire kell izgulni? Kell-e tartani az eset megismétlődésétől? Lehet-e tenni bármit is, ha már elvesztettünk egy parányi embriót?
A válasz összetett, de mindenki megnyugtatására előre bocsátom, hogy a XXI. század orvostudománya számtalan új ismeretet, vizsgálati lehetőséget hoz elérhető közelségbe a bajba jutottak számára. Az eredményekből pedig a témában járatos szakemberek megfelelő kezelési tervet tudnak összeállítani a siker elérése érdekében.

Az ismétlődő vetélés (más szóval szokványos vagy visszatérő vetélés, szaknyelven habituális abortusz, rövidítve HABAB) az a jelenség, amikor két vagy három egymást követő várandósság megszakad. A baba megfogan, de 6-hónapos kora előtt elvesztjük.
Ezt legtöbbször cikluszavarok, fertőzések, nőgyógyászati vagy genetikai rendellenességek, illetve immunológiai összeférhetetlenség váltja ki (a felsorolás sorrendje szerinti gyakoriságban).

Szakemberek vitatják, hogy mekkora vetélésszám esetén, milyen vizsgálatokat érdemes elvégezni. Egyértelmű kritériumrendszer azonban nem született, mert minden eset egy kicsit más. Ezért mindenkinek egyénre szabva kell meghatározni, hogy milyen vizsgálatokat érdemes elvégezni. Figyelembe kell venni az életkort, az előzményeket és a körülményeket, korábbi vetélések számát és nem utolsó sorban az aggodalom mértékét. Fontos azt is tudni, hogy az esetek kb. 40%-ában még a legalaposabb kivizsgálás esetén sem derül ki, mi okozta a vetélést. Érdemes azonban a kivizsgálás menetét átfogóan kezelni, és olyan intézményben elvégeztetni a vizsgálatokat, ahol a lehető legtöbb módszer áll rendelkezésre.

A G1 Intézetben helyben végezzük el a vizsgálatokat és kezeléseket.
A habituális vetélések kivizsgálása és kezelése a legmodernebb diagnosztikai eszközöket, a legnagyobb szakmai körültekintést és a legmodernebb eljárásokat kívánja meg. 
Intézetünk és a helyi laboratórium egyaránt felkészült, mind nagytapasztalatú szakembergárdájával, mind speciális és modern felszereltségével. 

A HABAB vizsgálat komplex módon vizsgálja ki mind a férfi, mind pedig a női szervezet anatómiáját, működését, a várandós állapot kialakulásához és a sikeres kihordáshoz szükséges feltételeket. Vizsgálatainkat – az altatással járó műtétes beavatkozások kivételével – Intézetünkben végezzük el. Egy teljeskörű vizsgálati sor elvégzésére kb. két hónap szükséges, melytől a kapott vizsgálati eredmények ismeretében eltérhetünk. A szükséges vizsgálatok sorrendjét a témában járatos orvosaink határozzák meg, a személyre szabott protokollt pedig személyi reprodukciós asszisztensünk koordinálja. A műtétes beavatkozásokat a G1 Maternity Ellátás keretében végezzük el.

A továbbiakban áttekintjük azokat a területeket, melyeket a tudomány mai állása szerint ismerünk, és amelyeknél lehetőség nyílik az okok vizsgálatára.
A részletek megismerése előtt (és után) érdemes e folyamatábrán áttekinteni az alkalmazott vizsgálatokat:

 

Férfiak megtermékenyítő-képességével kapcsolatos problémák

A férfiak kivizsgálása a reprodukcióhoz elengedhetetlen spermiumok vizsgálatán alapul. Ennek során egyrészt vizsgáljuk az ondóváladék spermiumszámát, a spermiumok mozgékonyságát, minőségét. Másrészt bakteriológiai tenyésztésekkel ellenőrizzük, hogy nem áll-e fenn fertőzés, mely befolyásolhatja a megtermékenyítő képességet.
A vizsgálatok eredményétől függően terápiás tervet állítunk fel. Nem kielégítő spermiumállomány esetén a kezelések mellett lehetőség nyílik homológ inszemináció elvégzésére. (Ez a saját spermiumállomány felhasználása, minőségi szeparáció után.)
A továbbiakban áttekintjük a nők oldaláról felmerülő lehetséges problémákat.

Anatómiai okok

Myomák

A nőgyógyászati vizsgálatok kapcsán viszonylag gyakran találkozunk a méh izomzatának göbös elváltozásával, melyet egyszerűen myomának hívunk. A myomák mérete és elhelyezkedése együttesen határozza meg, hogy mekkora szerepe van a göbnek egy esetleges vetélés kialakulásában. A legtöbb problémát a közvetlenül a méhnyálkahártya alatt illetve a méhnyak közelében elhelyezkedő göbök okozzák. Bizonyos helyzetekben azonban a göbök semmilyen negatív hatással sincsenek egy kialakuló terhességre. Ennek eldöntésére hüvelyi ultrahangvizsgálatot érdemes elvégezni, mellyel pontosan meghatározható az elváltozás helyzete, és kiválasztható a legjobb megoldás.
Amennyiben a göb eltávolítása mellett döntünk, kétféle módszer között választhatunk. Hasi műtéttel nagy biztonsággal lehet a göböt a tokjából kihámozni és tökéletes anatómiai állapotot létrehozni. Megfelelő helyzetben lévő göb esetén, egy gyakorlott operatőr laparoszkópos beavatkozással is el tudja távolítani az elváltozást, ami kisebb megterhelést jelent a szervezet számára.

Méhfejlődési rendellenességek

Ritkán a méh anatómiai fejlődésének rendellenességével találkozunk. A probléma még embrionális korban alakul ki. A fejlődés során kétoldali szövettelep egyesüléséből alakul ki a méh. A problémát az okozza, ha a szövetek nem tudnak megfelelően egy közös szervet kialakítani. Így a legenyhébb méhüregi behúzódástól a legsúlyosabb kettőzött méhig minden változat előfordulhat. A behúzódás illetve a kettőzöttség fokától függ a teendő. Enyhe illetve közepes fokú behúzódás illetve szeptum esetén a legjobb megoldás a hiszteroszkóppal (a méh üregébe vezethető optikai és manipulációs eszközzel) elvégezhető szeptum-eltávolítás. Bizonyos esetekben azonban ennél lényegesen bonyolultabb, úgynevezett metroplasztikai műtétet kell végezni, mely két elkülönülő méh üregrendszerének egyesítéséből áll.
Előfordulhat az is, hogy kétszarvú méh fejlődik ki, melynek egyik fele csökevényes, míg a másik oldali megközelíti a normális méretet. Ilyenkor mérlegelendő, hogy érdemes-e bármilyen műtéti megoldásba kezdeni, mivel sok esetben látjuk, hogy a méh képes megfelelő méretűre kitágulni és a terhességet így az érettség határáig viselni tudja a kismama.

A méhnyálkahártya összenövése

Korábban szövődménnyel társuló méhűri beavatkozás (pl. terhességmegszakítás, melyet lázas állapot és méhgyulladás követett), vagy speciális baktériumok okozta fertőzés eredményezheti az Ashermann szindrómát, mely a nyálkahártya részleges vagy teljes összenövésével jár. A probléma megoldása nehéz, és nem is mindig kecsegtet reményekkel, mivel sokszor lehetetlen a méhüregbe bejutni.

Méhszáj-elégtelenség

A méhszáj-elégtelenség esetén a méhnyak nem képes a terhesség során rá háruló feladatnak eleget tenni, a rá nehezedő terhet megtartani. Így akár a terhesség második, méginkább a harmadik trimeszterébe érve a méhszáj idő előtt kinyílik. Ilyenkor megszűnik a magzatburok alátámasztása, és nagyobb az esélye annak is, hogy a hüvelyből valamilyen kórokozó a méhüregbe jutva gyulladást alakítson ki. Gyakran a méh görcsölése alakul ki, rosszabb esetben akár a magzatburok is megrepedhet, ami sajnos koraszüléshez vagy vetéléshez vezethet. Az állapot hátterében a méhnyak szöveteinek veleszületett vagy szerzett gyengesége áll. Megoldásként a megfogant terhesség korai időszakában, akár már a 13-14. terhességi héten méhszájzáró műtétet (Cerclage műtét) lehet elvégezni. Egyes esetekben a méhszáj műtétes megerősítése még a tervezett terhesség kialakulása előtt indokolt.

Fertőzéses eredetű okok

A vetélések hátterében nagy százalékban fordul elő valamilyen fertőzéses kórkép. Kialakulása legtöbbször hüvelyi fertőzéssel kezdődik, melynek kezelése nem történik meg időben vagy nem megfelelő. Ilyenkor a méhnyakon keresztül felszálló fertőzés alakul ki, mely a méh, a méhnyálkahártya illetve a burok gyulladásos állapotával jár együtt. Előfordulhat, hogy a szervezet más részeit (pl. a vizeletelvezető rendszert), de akár az egész szervezetet is megtámadja valamilyen kórokozó (baktérium vagy vírus).
Ezek az állapotok általában egyszeri vetélést okoznak. Fontos azonban, hogy egy következő terhesség vállalása előtt alapos vizsgálat történjen. Ha esetleg fennáll hordozó állapot, akkor azt meg kell szüntessünk, nehogy ismételten problémát okozzon. Fontos tudni, hogy bizonyos kórokozókat a „hagyományosan” – a hüvely és a méhnyak felületéről vett kenetben – nem lehet kimutatni. Ilyen esetekben speciális vizsgáló módszerekre (pl. PCR vizsgálatra vagy vérmintából szerológiai vizsgálatra) van szükség, melyeket szinte minden esetben csak erre a területre szakosodott és felkészült mikrobiológiai laboratóriumban lehet elvégezni.

Endokrinológiai okok

Sárgatest elégtelenség

Közismert tény, hogy a tüszőrepedés után felszabaduló saját sárgatest hormon segíti a megtermékenyített petesejt beágyazódását a méh üregében. A sikertelen terhességek és a sárgatest hormon összefüggését vizsgáló szakemberek azonban két nagy csoportra oszthatók.
Az egyik tábor úgy gondolja, hogy a szervezet által termelt sárgatest hormonon kívül nincs igazából jelentősége extra hormonbevitelnek, ezért nem is javasolják pácienseiknek. A másik iskola azonban azt vallja, hogy a progeszteronnak jelentős védő szerepe van, melyet szájon át, hüvelygolyók vagy izomba adott injekció formájában juttatnak a szervezetbe.
Érdemes megnézni a mesterséges megtermékenyítéssel foglalkozó hazai és külföldi szakemberek véleményét. Egyértelműen látszik, hogy az általuk alkalmazott gyógyszer-adagolási protokollokban a sárgatest szinte mindenhol kiemelkedő szereppel bír.
A terhesség vállalása előtt mindenképpen érdemes a ciklust megismerni, folyamatait feltérképezni. Ezekre az egyik mutató a ciklus elején és második felén jellemző hormonszint. Ezt a 2. és 5. nap között, majd a 20. és 22. nap között vett vér laborvizsgálatával lehet megismerni. Szerencsés, ha a laborvizsgálatok mellett az azonos ciklusban sor kerül a tüsző érésének ultrahang (ú.n. folliculometria) vizsgálatára is. Így a teljes élettani változássor jól nyomon követhető, és levonhatóak a megfelelő következtetések, kialakítható a sárgatestpótlás módjára és mértékére vonatkozó javaslat.

Policisztás ovárium szindróma (PCOS)

Ennek az állapotnak az előfordulása a női populációban viszonylag magas, akár 20-25% is lehet. Jellemzőek a kissé megnagyobbodott petefészkek. A petefészek kérge alatt pedig számtalan apró kicsi tüsző, cysta-szerű képlet található. A hormonvizsgálatok során az állapotra nagyon jellemző képet kapunk (emelkedett LH és tesztoszteronszint). Mindezek mellett a kialakult helyzetnek jelentős hatása van a szervezet szénhidrát anyagcsere folyamataira is. Úgynevezett fokozott inzulinrezisztencia alakul ki, ami azt jelenti, hogy romlik a szervezet cukorfeldolgozása, nagyobb az inzulin szükséglet a normális vércukorszint kialakításához, és ez olyan egyéb folyamatokat indít el a szervezetben, melynek eredményeképpen 40-80%-ban ismétlődhet a vetélés.
Az állapotot ultrahangvizsgálattal és hormonális kivizsgálással lehet felismerni. Az anyagcsere folyamatok normalizálásához gyógyszeres kezelésre van szükség, míg a kialakult soktüszős kép megszüntetéséhez laparoszkópos műtét (fenesztráció) jelenti a megoldást.

Cukorbetegség (diabetes mellitus)

Ismert vagy feltételezett cukorbetegség esetén szükséges az állapot kivizsgálása és a vércukorértékek beállítása. Erre azért van szükség, mert a tartósan emelkedett vércukorszint (hyperglikémia) növeli a vetélés kockázatát. A kivizsgálás alapja az éhgyomri és a 75 gr szénhidrát terhelés melletti vércukorszint-ellenőrzés.
Enyhébb esetben szigorú diéta, súlyosan magas vércukor értékek mellett pedig inzulin adagolása válik szükségessé. A helyes beállításhoz belgyógyász specialista bevonása indokolt.

Pajzsmirigy betegség

A pajzsmirigyfunkcióban bekövetkező enyhe eltéréseknek nagy jelentősége van a terhesség kimenetelét illetően. Vetéléshez leggyakrabban a tüneteket nem okozó (szubklinikus) állapotok vezetnek, mivel ezekre nem derül fény, így kezelés sem történik. A kivizsgálás során pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat kell végezni (T3, T4, TSH), eltérés esetén pedig még egyébként tünetmentes esetekben is az alacsony dózisú tiroxinnal végzett kezelés segít.

Immunológiai okok

Az immunológiai abortusz kivizsgálásáról részletesen olvalhat itt: Habituális vetélés immunológiai vizsgálatai

Bővebben ...

Autoimmun pajzsmirigybetegség (Graves kór – Hashimoto-thyreoiditis)

Viszonylag új felismerés, hogy egyes autoimmun pajzsmirigy-betegségben szenvedő nők esetében gyakoribb a meddőség és a vetélések előfordulása is mindazoknál, akiknek magasabb a vérükben keringő anti-thyreoidea antitestek szintje.
Az állapot felismerése specifikus antitestek (anti-thyreoida peroxidáz – antiTPO, anti-thyreoglobulin – anti TG) kimutatásán alapul, míg a kezeléshez szintén tiroxin adagolása szükséges.

Antifoszfolipid szindróma (APS)

Egy újabban felismert autoimmun betegségről van szó, amely típusosan magzati veszteség, trombózis vagy vérlemezkeszám csökkenés formájában nyilvánul meg. A többször vetélő nők 15%-ánál mutatható ki!
A magzatot tápláló méhlepénysejtek kialakulása folyamán a foszfolipidekhez történő kapcsolódás a lepény szerkezetét hátrányosan alakítja át. Ennek tulajdonítható a vetélés, koraszülés és a magzatelhalás.
Sajnálatos módon a kezelés nélküli esetekben a vetélés ismételt kockázata nagyon magas – 90% körüli –, ezért az állapotra mindig gondolni kell, ha a páciens kórelőzményében szerepel vetélés, méhen belüli magzati elhalás; vagy esetenkénti vérrög képződés fordult elő.
Az állapot felderíthető speciális antifoszfolipid (lupus anticoagulans, anticardiolipin antitestek) vizsgálatával. Az antitest 8 hét különbséggel 2-szer kimutatott jelenléte igazolja a diagnózist.

Szisztémás lupus erythematosus (SLE)

Viszonylag ritkán előforduló autoimmun betegség, melyre jellemző a szervezet saját összetevőit (szöveteit, sejtjeit) pusztító krónikus gyulladási folyamat. A kóros autoimmun folyamatok célpontja a szervezet szinte bármely szerve, szövete lehet. Attól függően, hogy a kóros folyamat egyetlen szervet, vagy pedig az egész szervezetet érinti, szervspecifikus vagy szisztémás autoimmun betegségről beszélünk. A szisztémás lupus erythematosus során számos olyan autoantitest termelődik, amely sejten belüli sejtalkotórészek ellen irányul. Ezek az autoantitestek immunkomplexek formájában lerakódnak a szövetekben, elsősorban a hajszálerek falában, ahol súlyos károsodást idéznek elő.
Az SLE változatos klinikai formában megjelenő betegség, mely leggyakrabban fiatal nőknél jelentkezik. Tünetei között szerepel ízületi gyulladás, láz, fehérvérsejtszám csökkenés, bőrtünetek, vizelet eltérés. A diagnózis megállapításához számos kritériumnak teljesülnie kell, melyek klinikai tüneteket és laboratóriumi eltéréseket jelentenek. A jellegzetes immunológiai laboratóriumi vizsgálatok a keringő autoantitestek (antinuklearis antitest) kimutatásán alapulnak.

A véralvadási faktorok rendellenességei

Véralvadási faktorok genetikai mutációi következtében méhlepény- és köldökzsinór trombózis alakulhat ki. E tekintetben kiemelten kell kezelni mindazokat, akiknél a korábbi vetélés a 10. terhességi hét illetve a magzati szívműködés megjelenése után alakult ki. A problémát igazolni a véralvadási paraméterek vizsgálatával valamint egy speciális génmutáció (Leiden mutáció) kimutatásával lehet.
A kezelés mindig egyénre szabott, főként szalicilátokat és alacsony molekulasúlyú heparinszármazékokat kell beállítani, melyek alkalmazásával a sikerarány 70%-os lehet.

Genetikai okok

A vetélések, elhalt koraterhességek esetében a leggyakrabban előforduló okok genetikai eredetűek. A felmerülő esetek 60-70%-ában a magzat kromoszóma rendellenessége fordul elő. A szülészeti gyakorlatban meghatározó szerepe van az anyai életkornak. Míg 35 éves életkor alatt a kromoszóma rendellenességeknek 19%-os, e felett jelentős, mintegy 47%-os az előfordulása!
A rendellenességek nagyrészt a két sejt egyesülésekor vagy a korai sejtosztódási szakaszokban alakulnak ki. Ezek az esetek általában nem ismétlődnek. Azonban 5-7%-ban rendellenes szülői kariotípus is előfordulhat, melyet a szülők kromoszómavizsgálatával lehet kimutatni.

Környezeti ártalmak

Dohányzás

Végezetül érdemes megemlíteni a káros környezeti hatásokat. Ezek közül talán legjelentősebb a dohányzás. Napi 15 szálnál több cigaretta bizonyítottan fokozza a vetélés kockázatát. Természetesen ebben a kérdésben nem lehetünk megengedőek, így egyetlen szál cigaretta sem elképzelhető várandós állapotban.

Kávé

Egy másik közkedvelt élvezeti szer a kávé. 300 mg/nap fölötti koffein fogyasztása szintén növeli a vetélés kockázatát, ezért ebben mértéktartónak kell lenni.

Alkohol

Sok tanulmány foglalkozott az alkohol magzatkárosító illetve terhességre gyakorolt hatásával. Egyes tanulmányok szerint minimális mennyiség megengedhető heti egy-két alkalommal fogyasztott fél-egy pohár bor formájában.
A szakmai vélemények azonban ettől függetlenül minden esetben a teljes absztinenciát javasolják.

Stressz

A várandósság idején az anyát érő stressz is szerepet játszhat egy esetleges vetélésben, ezért fontos az ilyenhez vezető helyzeteket kerülni.